Dans un rapport qui vient de paraître (Améliorer la qualité du système de soins et maîtriser les dépenses. Propositions de l’Assurance Maladie pour 2023), l’Assurance Maladie dresse un bilan du 100% Santé en optique et propose de faire évoluer l’offre en y intégrant les verres freinateur de myopie et en augmentant les prix limites de ventes des verres pour les très fortes corrections.
Moins de renoncement aux soins
En 2022, la part des verres et montures relevant du panier 100% Santé, y compris pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, était de de 16,0 %, contre 15,1 % pour l’année 2021 et 13,9 % en 2020. La part des équipements comprenant au moins un dispositif 100 % Santé était, elle, de 18,1 % au premier trimestre 2022, contre 17,2 % en 2021 et 15,8 % en 2020. Néanmoins, la réforme n’a pas entraîné, comme pour les audioprothèses, une hausse significative du recours. En revanche, les renoncements aux soins en optique sont en diminution: ils représentaient 6 % du nombre total de cas de renoncement aux soins traitées par les Missions Accompagnement Santé en 2021, contre 12 % en 2019.
Des contrôles à différents niveaux
Au 1er trimestre 2022, les plafonds d’honoraires et de prix (hors C2S) étaient respectés pour : 99,8 % des verres et montures du panier 100 % Santé.
L’Assurance Maladie rappelle que pour l’optique, le non-respect d’un prix limite de vente prévu dans le cadre de l’offre 100 % Santé entraine la restitution du dépassement par le professionnel de santé auprès de l’Assurance Maladie, qui procède à un remboursement du même montant auprès de l’assuré.
Des contrôles ont, par ailleurs, été mis en place dans 49 départements. Les opticiens sélectionnés pour ces contrôles faisaient partie de ceux dont le taux de dispensation de l’offre 100 % Santé était le plus faible au niveau national. Sur 192 magasins contrôlés, 85 d’entre eux respectent l’ensemble des règles de présentation de l’offre 100 % Santé ou présentent un très faible écart à la réglementation. Des anomalies ont été constatées dans 107 magasins. Elles sont liées à la présentation des montures 100 % Santé en magasin (74%), la présentation des montures en magasin et l’offre sur les devis (18%) et la présentation de l’offre sur les devis (8%). 34 décisions de pénalité financière ont été prises par l’Assurance Maladie, avec un montant montant moyen de 2 187 €.
Proposition d’évolutions de la réforme
L’Assurance Maladie propose de faire évoluer l’offre pour mieux prendre le compte les très fortes corrections et l’innovation. Elle a, en effet, constaté que, pour les très fortes corrections, les prix limites de vente, fixés dans le cadre du panier 100% santé, sont peu adaptés. L’intégration des verres de freination de myopie est aussi étudié. L’impact financier d’une telle mesure sera l’objet de discussions au sein du comité économique des produits de santé, mais le rapport estime qu’une enveloppe de 5 à 10 M€ pour l’Assurance maladie obligatoire et complémentaire pourrait permettre d’envisager une intégration de ces deux évolutions au 100% Santé.